Santral Tel: 0850 303 06 55 / Mobil Tel:PBX Tel: 0542 679 2118

Yeni Kredi Kartı ve Mobil Ödeme Sistemi Kayıt Formu

Kullanıcı Adı
Şifre
Email
Site Adresi
(Örnek : http://www.birodeme.com)


Müşteri T.C Kimlik / Vergi No
Müşteri Adı Soyadı / Firma Adı
Adres
Şehir
Semt
Tel / No
Cep Tel


Başarılı Geri Dönüş Adresi
(Örnek : http://www.birodeme.com/onay.php)
Error Geri Dönüş Adresi
(Örnek : http://www.birodeme.com/error.php)


Banka Adınız
(Örnek : İş Bankası)
Hesap Sahibi Ad Soyad
(Örnek : Serkan Şenkal)
IBAN
(Örnek : TR110001454711112545544774)